様式第1号(第2条関係)
介護保険料減免・徴収猶予申請書
　　宝達志水町長　様
　　次のとおり介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
　	届出日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	　	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	フリガナ	　	生年月日	年　月　日	
	氏名	　	性別	男・女	
	住所	電話番号	

生計を主として維持する者	氏名	　	被保険者との関係	　	
	個人番号															
	住所	電話番号	

減免・徴収猶予を必要とする理由	　	
納期	保険料額	納期限(特別徴収の場合は年金支給月)	
第1期	　	　	
第2期	　	　	
第3期	　	　	
第4期	　	　	
第5期	　	　	
第6期	　	　	
第7期	　	　	
第8期	　	　	
第９期	　	　	
第10期	　	　	
随時	　	　	
合計	　	　	

同意書
　私は、この申請に関し、私と私の属する世帯の世帯員の所得状況等について、保険者(宝達志水町)が調査することに同意します。
　被保険者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　個人番号（　　　　　　　　　）　 
　世帯員　　氏名　　　　　　　　　　　個人番号（　　　　　　　　　）　
　　　氏名　　　　　　　　　　　個人番号（　　　　　　　　　）　
　　　氏名　　　　　　　　　　　個人番号（　　　　　　　　　）