様式第11(水道法施行規則第35条関係)
(表面)

指定給水装置工事事業者　	廃止
休止
再開	　届出書	

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　水道法第25条の7の規定に基づき、水道装置工事の事業の	廃止
休止
再開	　の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由