様式第9号(第10条関係)
年　　月　　日　　

排水設備指定工事店指定辞退届

　　宝達志水町長　　　　様	
　	申請業者	指定番号	第　　　　　　　　号	　	
		指定工事店名	　		
		代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	　		
	【理由】		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
(添付書類)
　1　排水設備指定工事店証
　2　専属責任技術者の責任技術者証