様式第10号(第10条関係)
年　　月　　日　　
排水設備指定工事店異動届
　　宝達志水町長　　　　　　様

指定番号　　第　　　　号　　
指定工事店名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな
商号	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、排水設備指定工事店証、専属の責任技術者証		
	ふりがな
氏名(代表者)	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、排水設備指定工事店証、経歴書、宝達志水町公共下水道条例第6条の3第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しない者（個人のみ）であることを証する書類		
	責任技術者の変更	　	　		
	添付書類	専属者の責任技術者		
	住居表示の変更	　	　		
	添付書類	住民票の写し又は住居表示変更通知書、(商業登記簿謄本でも可)排水設備指定工事店証		
	電話番号	　	　		
	添付書類	なし		
	営業所移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本、排水設備工事店証、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本)又は賃貸借契約書		
	営業所(仮)移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本)又は賃借契約書