別記様式第１号（第６条関係）

宝達志水町文化財施設特別観覧許可申請書

年　　月　　日

　宝達志水町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏　　名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　特別観覧の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　施設名又は収蔵品名
　　　点数　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　点
２　目的
３　区分
写真原板使用	出版物等への掲載を目的とする場合	　　　　　　　　　　枚	
	その他の場合	　　　　　　　　　　枚	

写真撮影	出版物等への掲載を目的とする場合	　　　　　　　　　　点	
	スライド作成を目的とする場合	　　　　　　　　　　点	
	その他の場合	　　　　　　　　　　点	
映画撮影		　　　　　　　　　　点	
テレビジョン撮影		          日        点	
模写		          日　　　　点	
模造		          日　　　　点	
熟覧		          日        点	
計	          枚　　　　点	
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　時　　分から
                                        時　　分まで　　　　時間　　分	

備考
１　目的の内容については、具体的に掲載図書名、判型、編著者、発行者、発行予定日、撮影者、放映日又は放送日等を明記してください。
２　１点とは撮影の際、一方向３シャッターまで撮ることをいい、掲載においては、原板又は焼付１枚を１回用いることをいいます。
３　収蔵品の所有権、著作権又は写真原板の著作権が当施設の他にあるものについては、それぞれ当該所有者又は著作権者の許可書を添付してください。