様式第2号(第4条関係)
個人情報開示請求書

年　　月　　日
　　(実施機関名)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　

　　宝達志水町個人情報保護条例第13条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報を特定するに足りる事項
できるだけ具体的に記入してください。	　	
代理人による請求の場合の本人の氏名等	本人の氏名	　	
	本人の住所及び電話番号	(電話番号　　　　　　　　　　　　　　　)	
開示の方法	1　閲覧　　　2　視聴　　　3　写しの交付
(希望するものを○で囲んでください。)	
　注意　1　開示請求の際は、次の書類を提出し、又は提示してください。
　　　　　①本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、健康保険被保険者証等)
　　　　　②代理人が請求する場合には、代理人に係る①に掲げる書類のほか、代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書、委任状等)

　　　　2　次の欄は、記入しないでください。
請求者本人確認欄	1運転免許証　2旅券　3健康保険被保険者証
4その他(　　　)	
代理人資格確認欄	1戸籍謄本　2登記事項証明書　3委任状
4その他(　　　　　)	
個人情報が記録された文書件名	　	
担当課	(電話番号　　　)	
番号