様式第６号（第９条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長 　　　様
　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号により寄附金額確定通知を受けた事業について、下記の金額の交付を受けたいので、宝達志水町クラウドファンディング型ふるさと納税寄附金交付要綱第９条の規定により請求します。

記

１　寄附金の交付請求
寄附金の請求額	円	

２　振込先
（フリガナ）		
口座名義人	 	
金融機関名	銀行・金庫・農協　	
支店名	本店・支店・出張所　	
預金種別	□普通　・　 □当座	
口座番号
※右詰め								

※当該口座の預金通帳のページのコピーを添付すること。