様式第７号（第10条関係）
成果報告書
申請者	名称（団体等）		
	代表者名		
	住所（所在地）		
	連絡先		
	設立年月日		構成員	　　　　　　人	
	主な事業内容		
事業の名称		
総事業費	　　　　　　　　　　円
（うち、本交付金の充当額　　　　　　　　　　　　　　円）	
寄附募集期間
（最長90日）	開始日　：　　　　　　　年　　　月　　　　日	
	　終了日　：　　　　　　　年　　　月　　　　日	
事業目的		
事業内容	（対象者、実施方法、他団体等との連携、事業実施スケジュール、広く共感を得るための工夫など実施した内容を具体的に記載してください。）

	
事業の効果	（地域の課題解決及び地域振興の活性化に関して）

	
返礼品提供	　□あり（内容：　　　　　　）　　　　　□なし	
次年度以降の
取組		
　※必要なら別紙にて、詳細資料も添付すること。