様式第２号（第６条関係）
事業計画書
申請者	名称（団体等）		
	代表者名		
	住所（所在地）		
	連絡先		
	設立年月日		構成員	　　　　　　人	
	主な事業内容		
	過去の事業実績	（本事業と類似する取組の実績を記載すること）
	
	添付書類	団体等の要項、団体等の構成（構成図等）	
総事業費	　　　　　　　　　　円
（うち、本交付金の充当予定額　　　　　　　　　　　　　　円）	
寄附目標額		
寄附募集期間
（最長1年）	開始予定日　：　　　　　　年　　　月　　　　日	
	　終了予定日　：　　　　　　年　　　月　　　　日	
事業目的		
事業内容	（対象者、実施方法、他団体等との連携、事業実施スケジュール、広く共感を得るための工夫など実施内容を具体的に記載すること）
	
事業の効果	（地域の課題解決及び地域振興の活性化に関する内容も記載すること）
	
目標額の設定について	①寄附目標額を達成した場合について
　□ 寄附金の受付を終了とする。
　□ 寄附金の受付を継続する（次年度も事業継続する場合には、次年度の事業計画についても記載すること。ただし、同事業内容に限る。）。
②寄附目標額が未達成の場合について
寄附金が目標金額に達しない場合にも、当初の事業計画の変更又は縮小等により、当該事業を実施しなければなりません。事業計画の変更又は縮小等が想定される場合には、事前に計画書に記載すること。	
返礼品提供	　□あり（内容：　　　　　　　　）　　　　□なし	
次年度以降の
取組		
　※必要なら別紙にて、詳細資料も添付すること。