様式第１号（第７条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長　様

　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

補助対象事業認定申請書

下記の事業の実施に当たり、宝達志水町起業・創業等支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、補助対象事業の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　新事業所の名称

２　新事業所の業務内容

３　開業予定日

４　添付書類
　(1)　事業計画書（別紙その1）
　(2)　収支予算書（別紙その2）
　(3)　新事業所の位置図
　(4)　営業許可証の写し（許認可を必要とする業種に限る。ただし、当該許認可を申請中の場合も可能とする。）
　(5)　新事業の雇用計画書（従業員を雇用して創業する場合に限る。）
　(6)　納税証明書(過年度分(過去3年度分)及び現年度分)
　(7)　見積書
　(8)　その他町長が必要と認める書類

　※認定申請時において、添付できない場合は、後日速やかに提出する。

別紙その１
事業計画書

１　申請者の概要
氏名
（法人は代表者）		男女	生年月日
年　　月　　日	年齢　  　歳	
住所		電話番号
（　　　　　）　　－	
法人名
（法人の場合）		
創業の動機		
略歴		
法律に基づく資格等	名称	番号	取得年月日	

				
特許等	（具体的内容）

	

１　信用保証協会に対する求償債務者又は連帯保証人になって
２　現在、差押、仮差押、破産、再生、会社整理、競売等の法的手続きを受けて
３　現在、公租公課を滞納して
４　現在、銀行取引停止処分を受けて	いずれかに○	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
２　事業の概要
創業予定年月	　　　　　　　年　　　月	
創業形態	個人・法人・NPO	資本金（法人のみ）　　　　　　　　　　　千円　　	
業種	　　　　　　	
従業員数	　　　　　　人
（内訳：常用　　　　人、臨時　　　　人、家族・役員　　　　人）	
許認可の状況	・必要なし
・取得済
・申請中	名称	番号	取得年月日	

事業の内容
（セールスポイント）		
主要製品（商品名）・サービス		
 主要取引（販売先）又はターゲット		

３　事業の見通し（月平均）
	創業当初	軌道に乗った後
（　 　年　　　月頃）	売上高、売上原価（仕入高）及び経費を計算した根拠	
売上高①				
売上原価②
（仕入高）	
			
経費	人件費（注）				
	家賃				
	支払利息				
	その他				
	合計③				
利益
①－②－③				
（注）個人営業の場合、事業主分は含めない。
４　資金計画
所要資金	調達方法	
内訳	金額（千円）	内訳	金額（千円）	
設備資金	店舗、工場、機械、備品、車両など
（内訳）		自己資金
家族、知人等からの借入
町補助金
金融機関等借入
その他	
	
運転資金	商品仕入、経費支払資金、広報宣伝など
（内訳）				
合計		合計		

５　宝達志水町商工会経営指導員の意見
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営指導員氏名

別紙その２
収支予算書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	備考	
自己資金			
借入金			
補助金			
その他			
合計			

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	補助対象経費	補助対象外経費	備考	
取得・改修費等					
機械・設備費					
備品購入費					
広報宣伝費					
その他					
合計					

様式第４号（第９条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長　様

　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

下記の事業の実施に当たり、宝達志水町起業・創業等支援事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、補助対象事業の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請の審査を行うに当たり、下記の事項に相違ないことを確認するとともに、住民登録及び町税等の納付の状況について、本町職員が調査することに同意します。

記

１　新事業所の名称

２　新事業所の業務内容

３　開業予定日

４　添付書類
　(1)　事業計画書（別紙その1）
　(2)　収支予算書（別紙その2）
　(3)　新事業所の位置図
　(4)　営業許可証の写し（許認可を必要とする業種に限る。ただし、当該許認可を申請中の場合も可能とする。）
　(5)　登記事項証明書の写し（既に法人登記を行った場合に限る。）
　(6)　新事業の雇用計画書（従業員を雇用して創業する場合に限る。）
　(7)　納税証明書(過年度分(過去3年度分)及び現年度分)
　(8)　見積書
　(9)　その他町長が必要と認める書類

別紙その１
事業計画書

１　申請者の概要
氏名
（法人は代表者）		男女	生年月日
年　　月　　日	年齢　  　歳	
住所		電話番号
（　　　　　）　　－	
法人名
（法人の場合）		
創業の動機		
略歴		
法律に基づく資格等	名称	番号	取得年月日	

				
特許等	（具体的内容）

	

１　信用保証協会に対する求償債務者又は連帯保証人になって
２　現在、差押、仮差押、破産、再生、会社整理、競売等の法的手続きを受けて
３　現在、公租公課を滞納して
４　現在、銀行取引停止処分を受けて	いずれかに○	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
２　事業の概要
創業予定年月	　　　　　　　年　　　月	
創業形態	個人・法人・NPO	資本金（法人のみ）　　　　　　　　　　　千円　　	
業種	　　　　　　	
従業員数	　　　　　　人
（内訳：常用　　　　人、臨時　　　　人、家族・役員　　　　人）	
許認可の状況	・必要なし
・取得済
・申請中	名称	番号	取得年月日	

事業の内容
（セールスポイント）		
主要製品（商品名）・サービス		
主要取引（販売先）又はターゲット		

３　事業の見通し（月平均）
	創業当初	軌道に乗った後
（　 　年　　　月頃）	売上高、売上原価（仕入高）及び経費を計算した根拠	
売上高①				
売上原価②
（仕入高）	
			
経費	人件費（注）				
	家賃				
	支払利息				
	その他				
	合計③				
利益
①－②－③				
（注）個人営業の場合、事業主分は含めない。
４　資金計画
所要資金	調達方法	
内訳	金額（千円）	内訳	金額（千円）	
設備資金	店舗、工場、機械、備品、車両など
（内訳）		自己資金
家族、知人等からの借入
町補助金
金融機関等借入
その他	
	
運転資金	商品仕入、経費支払資金、広報宣伝など
（内訳）				
合計		合計		

５　宝達志水町商工会経営指導員の意見
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営指導員氏名

別紙その２
収支予算書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	備考	
自己資金			
借入金			
補助金			
その他			
合計			

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	補助対象経費	補助対象外経費	備考	
取得・改修費等					
機械・設備費					
備品購入費					
広報宣伝費					
その他					
合計					

様式第６号（第12条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長　様

　住所
氏名又は名称
　代表者氏名　　　　　　　　　　

事業変更等承認申請書

年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金等交付決定通知書を受けた事業について、下記のとおり（変更・中止・廃止）承認を受けたいので、宝達志水町起業・創業等支援事業補助金交付要綱第12条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

認定番号		
新事業所の名称		
(変更・中止・廃止)の理由		
変更のあった事項		
添付書類	1　変更事業計画書(別紙その1)
2　変更収支予算書(別紙その2)
3　その他町長が必要と認める書類	
事業実施予定期間	当初　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
変更　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
（注）変更前及び変更後の事業の内容並びに経費の配分を比較対照できるよう、変更前を赤字又は（　）書に2段書すること。

別紙その１
変更事業計画書

１　申請者の概要
氏名
（法人は代表者）		男女	生年月日
年　　月　　日	年齢　  　歳	
住所		電話番号
（　　　　　）　　－	
法人名
（法人の場合）		
創業の動機		
略歴		
法律に基づく資格等	名称	番号	取得年月日	

				
特許等	（具体的内容）

	

１　信用保証協会に対する求償債務者又は連帯保証人になって
２　現在、差押、仮差押、破産、再生、会社整理、競売等の法的手続きを受けて
３　現在、公租公課を滞納して
４　現在、銀行取引停止処分を受けて	いずれかに○	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
２　事業の概要
創業予定年月	　　　　　　　年　　　月	
創業形態	個人・法人・NPO	資本金（法人のみ）　　　　　　　　　　　千円　　	
業種	　　　　　　	
従業員数	　　　　　　人
（内訳：常用　　　　人、臨時　　　　人、家族・役員　　　　人）	
許認可の状況	・必要なし
・取得済
・申請中	名称	番号	取得年月日	

事業の内容
（セールスポイント）		
主要製品（商品名）・サービス		
主要取引（販売先）又はターゲット		

３　事業の見通し（月平均）
	創業当初	軌道に乗った後
（　 　年　　　月頃）	売上高、売上原価（仕入高）及び経費を計算した根拠	
売上高①				
売上原価②
（仕入高）	
			
経費	人件費（注）				
	家賃				
	支払利息				
	その他				
	合計③				
利益
①－②－③				
（注）個人営業の場合、事業主分は含めない。
４　資金計画
所要資金	調達方法	
内訳	金額（千円）	内訳	金額（千円）	
設備資金	店舗、工場、機械、備品、車両など
（内訳）		自己資金
家族、知人等からの借入
町補助金
金融機関等借入
その他	
	
運転資金	商品仕入、経費支払資金、広報宣伝など
（内訳）				
合計		合計		

５　宝達志水町商工会経営指導員の意見
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営指導員氏名

別紙その２
変更収支予算書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	備考	
自己資金			
借入金			
補助金			
その他			
合計			

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	予算額	補助対象経費	補助対象外経費	備考	
取得・改修費等					
機械・設備費					
備品購入費					
広報宣伝費					
その他					
合計					

様式第８号（第13条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長　様

　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　

補助事業等実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　　号により認定を受けた事業を下記のとおり実施したので、宝達志水町補助金等交付規則第12条及び宝達志水町起業・創業等支援事業補助金交付要綱第13条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　認定番号

２　新事業所の名称及び所在地

３　新事業所の業務内容

４　添付書類
　(1)　収支決算書（別紙）
　(2)　補助対象経費の支払を証する書類の写し
　(3)　営業許可証の写し（申請時に未提出の場合に限る。）
　(4)　新事業所及び機械設備、備品等の写真（補助金で購入した場合に限る。）
　(5)　新事業所の位置図
　(6)　新事業所の雇用実績（従業員を雇用して創業した場合に限る。）
(7)　開業届の写し（個人の場合に限る。）
(8)　登記事項証明書の写し（法人の場合に限る。）
　(9)  その他町長が必要と認める書類

別紙
収支決算書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	決算額	備考	
自己資金			
借入金			
補助金			
その他			
合計			

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	決算額	補助対象経費	補助対象外経費	備考	
取得・改修費等					
機械・設備費					
備品購入費					
広報宣伝費					
その他					
合計					

様式第10号（第15条関係）
　年　　月　　日

宝達志水町長　　　様

　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

補助金等（精算）請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の額の確定通知があった事業について、下記の金額の交付を受けたいので、宝達志水町補助金等交付規則第16条第２項及び宝達志水町起業・創業等支援事業補助金交付要綱第15条の規定により請求します。

記

補助年度	年度	
補助事業等の名称	宝達志水町起業・創業等支援事業	
新事業所の名称		
請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	交付決定額　　　　　　　　　　　　円
交付済額　　　　　　　　　　　　円
精算請求額　　　　　　　　　　　　円
残額　　　　　　　　　　　　円	
補助金等振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通　　・　　当座	
口座名義
＜カナ＞	漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。	
口座番号