様式第1号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日
(宛先)
宝達志水町長

住所又は所在地
氏名又は法人名
（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号

宝達志水町過疎地域自立促進対策のための固定資産税の課税の特例に関する条例第3条の規定により、次の固定資産税の課税免除を申請します。	
年度	年度	税目	固定資産税	
	
	固定資産の種類	取得価額	帳簿価額	課税免除の期間		
	土地	円	円			
	家屋					
	償却資産					
(取得価額は、附表の合計数値を記入すること。)	
	事業の用に供した新増設の整備に関する明細		
	区分	新設・増設	事業の用に供した日	年　　月　　日		
	所在地					
	事業所等の名称		上記の日の属する事業年度又は年	年　　月　　日から

年　　月　　日まで		
	事業の種類					
	取得価格
減価償却資産の	種類	取得価格	種類	取得価格		
			円		円		

				合計			
	摘要			

附表1
償却資産に係る取得価額等の明細書	
償却資産の名称	取得の方法	取得年月日	取得価額	耐用年数	特別償却の有無	摘要	
			円				

							

							
							
合計							
主要生産品目の増加生産額内訳書	
区分

品目	新増設した設備を事業の用に供した日以後の生産高A	新増設した設備を事業の用に供した日以前の生産高B	増加生産高

A―B	
	数量	金額	数量	金額	数量	金額	
		千円		千円		千円	

							

附表2
家屋及び土地に係る取得価額等の明細書	
家屋	所在地番	家屋の用途、木造、鉄筋等の区分及び耐用年数	取得の方法
新築、譲渡交換等の別及び旧所有者名	取得した家屋の延床面積	取得年月日	減価償却開始の年月日	取得価額	特別償却の有無	
				㎡			円		

	合計								
土地	所在地番	取得年月日	取得の方法
譲渡、交換等の別及び旧所有者名	取得した工場の面積	左のうち工場用地になる面積	左の土地の工場用の建物の建設着手年月日	取得価額	
				㎡	㎡		円