様式第1号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書	
年　　月　　日
(宛先)
宝達志水町長　
住所又は所在地
氏名又は法人名
（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号

宝達志水町過疎地域の持続的発展の支援のための固定資産税の課税の特例に関する条例第４条の規定により、次の固定資産税の課税免除を申請します。	
年　度	年度	税　目	固　定　資　産　税	
	
	固定資産の種類	取得価額	帳簿価額	課税免除の期間		
	土　　地	円	円			
	家　　屋	　　　　　　　　　	　　　　　　　　　	　　　　　　　　　		
	償却資産					
(取得価額は、附表の合計数値を記入すること。)	
	事業の用に供した設備の取得等に関する明細		
	区　　　分	取得・製作・建設
改修工事・建設
（ 新設 ・ 増設 ）	資本金等の額
（5,000万円超）	円		
	所　在　地	
	事業の用に
供した日	年　　月　　日		
	事務所又は
事業所の名称	
	上記の日の
属する事業
年度又は年	年　　月　　日から

年　　月　　日まで		
	事業の種類	
				
	減価償却資産の取得価額	種　　類	取得価額(円)	種　　類	取得価額(円)		
		土　　地		
			
		建物及びその
付属設備		
			
		機械及び装置		

	合　　計			
	摘　要	（添付書類）
①確定申告書の写し　　②減価償却費明細書　③事業所全体の平面見取図、写真等
④年次別建設計画及びその実績に関する書類　⑤租税特別措置法の規定による特別償却の状況（別表16の写し）※特別償却を受けなかった場合は、その理由書		

附表１
土地に係る取得価額等の明細書	
所在地	　	事務所又は事業所の名称	　	
土地明細	土地の所在	地番	地目	地積(m2)	用途	取得年月日	取得価額(円)	
	　
	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	筆	　	　
	　	　	
※土地地形図（位置図）、土地売買契約書、土地登記簿謄本等を添付すること。
附表２
家屋に係る取得価額等の明細書	
家屋の所在地	　	家屋番号	　	
所有者	住所又は所在地

氏名又は法人名
(代表者氏名)	
着工年月日	年　　月　　日	竣工年月日	年　　月　　日	
工事区分	直営　　請負	請負業者名	　	
総床面積	　	構造概況	　	
建物の工事費総額	　		付属設備の総計	　	
区分	構造	床面積(m2)	用途	建築年月日	価額(円)	
		一階	一階以外	計				
　
	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
摘　要	【取得区分】　建設、改修工事（増築・改築・修繕・模様替え）	
※建物配置図、対象建物等の写真を添付すること。　
附表３
償却資産に係る取得価額等の明細書	
償却資産の名称	取得の方法	数量	取得年月日	取得価額（円）	耐用年数	特別償却の有無	摘　要	
　
	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　
	　	　	　	　	　	　	

主要生産品目の増加生産額内訳書	
　	区分　

　品目	新増設した設備を
事業の用に供した日
以後の生産高
A	新増設した設備を
事業の用に供した日
以前の生産高
B	
増加生産高

A－B	　	
		数量	金額(円)	数量	金額(円)	数量	金額(円)		
	　	　	　　　　　　	　	　　　　　　	　	　　　　　　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	
※機械配置図、対象機械等の写真を添付すること。