介護保険 負担限度額認定申請書

更新日:2021年02月01日

入所(入院)やショートステイにより、施設サービス(特養・老健・療養型)を利用したときは、施設サービス費の1割に加え、居住費・食費・日常生活費(理美容代など)が自己負担となります。

 低所得(世帯全員が住民税非課税)の方は、申請により、居住費と食費が軽減されます。

申請に際しては、以下の点にご注意願います。

  1. 配偶者(世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含む)がいる方は、配偶者が市町村民税課税の場合、減額の対象とはならないこと。
  2. 利用者負担段階の判定に用いる収入に非課税年金(遺族年金、障害年金)収入も含めて判定すること。
  3. 配偶者がいる方は夫婦で合計2,000万円、いない方は単身で1,000万円を超える預貯金等がある場合には、減額の対象とはならないこと。
  4. 新規申請の場合は、申請書に預貯金等の金額を記載し、申請日の2か月以内に通帳記帳した通帳の写しを添付していただく必要があること。
    昨年度から引き続いて申請される方は、通帳の写しは今年度は必要ありません。
  5. 申請書裏面の「預貯金等の調査に対する同意書」の提出が必要なこと。

ダウンロードした申請書は両面印刷して使用してください。

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健康福祉課
〒929-1311
石川県羽咋郡宝達志水町門前サ11番地
町民センター「アステラス」 1階

電話番号:0767-28-5506
ファックス番号:0767-28-5569

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