介護保険 負担限度額認定申請書

入所（入院）やショートステイにより、施設サービス（特養・老健・療養型）を利用したときは、施設サービス費の1割に加え、居住費・食費・日常生活費（理美容代など）が自己負担となります。

 低所得（世帯全員が住民税非課税）の方は、申請により、居住費と食費が軽減されます。

申請に際しては、以下の点にご注意願います。

1. 配偶者（世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含む）がいる方は、配偶者が市町村民税課税の場合、減額の対象とはならないこと。
2. 利用者負担段階の判定に用いる収入に非課税年金（遺族年金、障害年金）収入も含めて判定すること。
3. 市町村民税非課税（配偶者も非課税）であっても、本人（及び配偶者）の預貯金等の金額が各段階の資産要件を超える場合、減額の対象とはならないこと。（※資産要件は下記の「居住費・食費の自己負担限度額（1日あたり）」の「預貯金等の資産の状況」欄をご確認ください。）
4. 申請書に預貯金等の金額を記載し、申請日の2か月以内に通帳記帳した通帳の写しを添付していただく必要があること。
   昨年度から引き続いて申請される方も、通帳の写しを添付してください。
5. 申請書裏面の「預貯金等の調査に対する同意書」の提出が必要なこと。

ダウンロードした申請書は両面印刷して使用してください。