介護保険 指定申請様式等について（事業者向け）
地域密着型サービス事業所及び居宅介護（介護予防）支援事業所
新規指定申請について
地域密着型サービス事業所及び居宅介護（介護予防）支援事業所に関する指定申請様式等は次のとおりです。令和6年4月1日から様式は、厚生労働大臣が定める様式を用いることとなりました。添付している様式は、令和6年4月1日現在のものですので、申請される際には、必ず厚生労働大臣が定めた様式をご確認のうえ、申請してください。
新規指定の申請については、あらかじめご相談いただき、事業開始の2か月前までに申請書を提出してください。本町の計画に位置づけていないサービスは、相談いただいても指定をお断りする場合があります。
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 26.9KB)
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 16.0KB)
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 20.7KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護 (Excelファイル: 28.1KB)
付表第二号（四）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独・併設型） (Excelファイル: 30.8KB)
付表第二号（五）認知症対応型津初夏以後事業所・介護予防認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 33.8KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 25.2KB)
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 22.3KB)
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 20.7KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 (Excelファイル: 33.8KB)
付表第二号（十）複合型サービス事業所 (Excelファイル: 27.1KB)
付表第二号（十一）指定居宅介護事業所 (Excelファイル: 14.7KB)
付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所 (Excelファイル: 14.7KB)
変更届出・指定更新等について
事業所指定を受けた内容について変更があったときは、必要な書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。
指定更新については、必要な書類を添付して、指定の有効期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までに提出してください。
指定を受けた事業の休止または廃止、休止した事業の再開を予定している場合は、事前に宝達志水町へ協議を行った上で、その廃止または休止の1ヶ月前までに届出書類一式（誓約書含む）を提出してください。休止した事業を再開したときは、10日以内に再開届を提出してください。
休止期間は原則6ヶ月ですので、6ヶ月以内に再開が見込めない場合は、廃止届を提出してください。
休止・廃止にあたっては、利用者の他の事業所への引き継ぎ状況を確認させていただきますので、事業所の廃止・休止に係る利用者の引き継ぎ状況一覧表も提出してください。
別紙様式第二号（二）指定更新届出書 (Excelファイル: 24.3KB)
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 19.7KB)
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 19.8KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 17.3KB)
別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 (Excelファイル: 18.3KB)
別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）届出書 (Excelファイル: 27.3KB)
介護職員処遇改善等（加算）実績報告書の提出に関する誓約書（休止・廃止・辞退） (Wordファイル: 10.2KB)
事業所の廃止・休止に係る利用者の引き継ぎ状況一覧表 (Excelファイル: 9.8KB)
添付書類一覧・チェックリストについて
事業所の申請、更新、変更にあたっての必要な添付書類一覧及びチェックリストです。チェックリストを用いて必要書類の添付に漏れがないか確認し、付表と合わせてチェックリストも提出してください。
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.6KB)
付表第二号（二）夜間対応型介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.6KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 25.5KB)
付表第二号（四）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等（共用型）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.7KB)
付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等（共用型）添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.5KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 36.4KB)
付表第二号(七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 36.4KB)
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 32.4KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 40.3KB)
付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 35.8KB)
付表第二号（十一）指定居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 32.8KB)
付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 31.8KB)
添付書類について
2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 150.2KB)
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 261.5KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 188.7KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 188.4KB)
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 166.6KB)
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 269.0KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 159.9KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 189.4KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 263.5KB)
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 249.2KB)
参考様式5 利用者から苦情を処理するたえに講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 90.0KB)
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 119.8KB)
2-3_標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 18.3KB)
2-3_標準様式3_平面図 (Excelファイル: 12.3KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.3KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.7KB)
2-3_標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 13.3KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.3KB)
区域外利用について
地域密着型サービスは、原則、その市町村に住所のある被保険者のみが利用できるサービスです。ただし、特別な事情等がある場合にかぎり、特例として事業所が所在する市町村長の同意を得た上で、その事業所を宝達志水町が指定することで、町外の地域密着型サービス事業所を宝達志水町の被保険者が利用することができるようになります。事前に介護保険係へご相談ください。利用に係る同意には、市町村間の協議が必要であるため、時間がかかる場合があります。また、協議の結果によっては、利用が認められない場合もありますので、あらかじめご了承ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制に関する届出については、下記を参照のうえ、必要な書類を添えて期日までに提出してください。
届出時期と算定開始月
地域密着型通所介護、小規模多機能型居宅介護など在宅サービスは、加算算定開始月の前月15日まで、認知症対応型共同生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設は、加算算定開始月の当月1日までに届出してください。（郵送での提出の場合は必着。15日あるいは1日が閉庁日の場合は、直前の開庁日）
加算区分を変更する場合や加算要件を満たさなくなった場合も、速やかに届出をお願いします。基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません。
更新日：2024年04月10日