介護保険 指定申請様式等について（事業者向け）
地域密着型サービス事業所及び居宅介護（介護予防）支援事業所
新規指定申請（第1号様式及び付表）
地域密着型サービス事業所及び居宅介護（介護予防）支援事業所に関する指定申請様式等は次のとおりです。
新規指定の申請については、あらかじめご相談いただき、事業開始の2か月前までに申請書を提出してください。本町の計画に位置づけていないサービスは、相談いただいても指定をお断りする場合があります。
第1号様式 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 (Excelファイル: 26.5KB)
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 38.9KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 38.9KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 43.9KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 57.0KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 48.9KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者介護事業所 (Excelファイル: 45.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 (Excelファイル: 57.5KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 38.2KB)
付表8 複合型サービス事業所 (Excelファイル: 61.1KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 33.7KB)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 42.9KB)
変更届出・指定更新等（第2～5号様式）
事業所指定を受けた内容について変更があったときは、必要な書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。
指定更新については、必要な書類を添付して、指定の有効期間満了日の3ヶ月前から1ヶ月前までに提出してください。
指定を受けた事業の休止または廃止、休止した事業の再開を予定している場合は、事前に宝達志水町へ協議を行った上で、その廃止または休止の1ヶ月前までに届出書類一式（誓約書含む）を提出してください。休止した事業を再開したときは、10日以内に再開届を提出してください。
休止期間は原則6ヶ月ですので、6ヶ月以内に再開が見込めない場合は、廃止届を提出してください。
休止・廃止にあたっては、利用者の他の事業所への引き継ぎ状況を確認させていただきますので、事業所の廃止・休止に係る利用者の引き継ぎ状況一覧表も提出してください。
第2号様式 変更届出書 (Excelファイル: 21.1KB)
第2号の2様式 再開届出書 (Excelファイル: 19.5KB)
第3号様式 廃止・休止届出 (Excelファイル: 21.5KB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 20.5KB)
第5号様式 指定更新申請書 (Excelファイル: 24.3KB)
誓約書（休止・廃止・辞退） (Wordファイル: 8.8KB)
介護職員処遇改善等（加算）実績報告書の提出に関する誓約書（休止・廃止・辞退） (Wordファイル: 10.2KB)
事業所の廃止・休止に係る利用者の引き継ぎ状況一覧表 (Excelファイル: 9.8KB)
添付書類一覧及び参考様式
（参考）添付書類一覧（指定申請時）地域密着・居宅介護支援 (Excelファイル: 12.9KB)
（参考）添付一覧（変更届の標準添付書類）地域密着・居宅介護支援 (Excelファイル: 23.4KB)
（参考）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 16.1KB)
参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 187.6KB)
参考様式1-4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 187.2KB)
参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 267.7KB)
参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 (Excelファイル: 89.3KB)
参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 17.9KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.0KB)
参考様式5 利用者から苦情を処理するたえに講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.1KB)
介護支援専門員異動報告書（居宅支援介護） (Excelファイル: 26.5KB)
区域外利用について
地域密着型サービスは、原則、その市町村に住所のある被保険者のみが利用できるサービスです。ただし、特別な事情等がある場合にかぎり、特例として事業所が所在する市町村長の同意を得た上で、その事業所を宝達志水町が指定することで、町外の地域密着型サービス事業所を宝達志水町の被保険者が利用することができるようになります。事前に介護保険係へご相談ください。利用に係る同意には、市町村間の協議が必要であるため、時間がかかる場合があります。また、協議の結果によっては、利用が認められない場合もありますので、あらかじめご了承ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制に関する届出については、下記を参照のうえ、必要な書類を添えて期日までに提出してください。
届出時期と算定開始月
地域密着型通所介護、小規模多機能型居宅介護など在宅サービスは、加算算定開始月の前月15日まで、認知症対応型共同生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設は、加算算定開始月の当月1日までに届出してください。（郵送での提出の場合は必着。15日あるいは1日が閉庁日の場合は、直前の開庁日）
加算区分を変更する場合や加算要件を満たさなくなった場合も、速やかに届出をお願いします。基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません。
更新日：2022年09月02日